Quando o seu pedido de reembolso é recusado pela seguradora, é natural sentir alguma frustração. No entanto, a recusa do pagamento nem sempre significa o fim do processo. O segredo está em agir com método: perceber o motivo, corrigir o que estiver em falta e, se for o caso, contestar de forma fundamentada.

Em muitos casos, é possível recuperar o valor devido e evitar novas recusas no futuro. As regras estão definidas no contrato do seguro de saúde, onde constam percentagens de comparticipação, franquias, capitais e prazos. Segundo a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), estes elementos devem estar claros na apólice e nas condições gerais.

Neste artigo, explicamos o que deve fazer quando o pedido de reembolso é recusado pela seguradora.

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Quais os motivos para um pedido de reembolso ser recusado?

A recusa de um pedido de reembolso pode resultar de várias causas: algumas legítimas, outras mais discutíveis. Em primeiro lugar, o contrato define as coberturas. Se a despesa não estiver prevista ou estiver expressamente excluída, o pedido pode ser recusado.

Por exemplo, de acordo com a ASF, o seguro normalmente não cobre tratamentos ou cirurgias estéticas, plásticas ou reconstrutivas, salvo se forem necessárias devido a doença ou acidente abrangidos pelo contrato.

Outra causa comum é o incumprimento das condições contratuais. Por exemplo, a utilização do seguro para um procedimento sem autorização prévia, quando esta é exigida.

Há ainda prazos que devem ser cumpridos. O contrato deve indicar o prazo máximo para a entrega do pedido de pagamento das despesas, contado desde a data em que foram realizadas. Se o pedido for submetido fora desse prazo, a recusa pode ser considerada legítima.

Por fim, a recusa pode estar relacionada com erros documentais: faturas incompletas ou ilegíveis, dados por preencher, falta de comprovativos de pagamento ou omissão de informação sobre doenças preexistentes.

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Confirme o fundamento da recusa antes de agir

Assim que for notificado da recusa, deve agir de forma rápida e organizada. Comece por pedir à seguradora uma explicação formal, por escrito. Qual foi o fundamento? Falta de autorização? Prazo ultrapassado? Exclusão contratual? A resposta permitirá avaliar se a decisão está em conformidade ou se pode ser contestada.

Enquanto aguarda a resposta, reúna toda a documentação: apólice e condições gerais, faturas originais, recibos de pagamento, relatório médico ou justificativo clínico, comprovativos de entrega do pedido (com data e número de processo) e correspondência trocada com a seguradora. Sem essa base documental, será mais difícil continuar o processo.

Com a documentação reunida, verifique se os prazos contratuais foram respeitados. Se o pedido foi entregue fora do prazo, ou se algum documento foi submetido tardiamente, a recusa pode estar justificada. Mas se todos os prazos foram cumpridos, existe margem para contestar.

Por fim, confirme se utilizou um prestador fora da rede, se faltou a pré-autorização ou se a despesa se enquadra numa exclusão.

Caso tudo esteja em conformidade, avance para a fase de contestação.

E se o pedido de reembolso for recusado por “preço acima do usual” ou interpretação clínica?

Algumas recusas ocorrem quando o valor cobrado é superior ao limite por ato ou à percentagem prevista no contrato, o que resulta numa comparticipação parcial. Se a recusa estiver relacionada com o preço, peça a tabela de reembolsos e demonstre que o valor está alinhado com o mercado, tendo em conta a complexidade do ato, a urgência ou a localização.

Em casos de divergência clínica (por exemplo, quando a seguradora contesta a “necessidade” de um exame), reforce a sua posição com o parecer do médico prescritor e documentação complementar.

Se o ato exigia pré-autorização, comprove que esta foi solicitada e concedida, ou explique por que motivo não foi possível pedi-la, nomeadamente em casos de urgência.

Passo a passo para tentar reverter a decisão da seguradora

Se, após confirmar todos os detalhes, concluir que a recusa não tem fundamento, é altura de agir. Siga estas etapas para tentar reverter a decisão da seguradora e garantir que o seu pedido é devidamente analisado.

Corrija e reenvie

Se a recusa indicar falta de elementos, complete a documentação e submeta novamente o pedido. Use a área de cliente ou a app da seguradora para acelerar a análise e acompanhar o estado do processo.

Reclame por escrito

Caso considere que o motivo da recusa não se aplica ao seu contrato, apresente uma reclamação formal com a cronologia dos factos, as cláusulas relevantes e os respetivos anexos. Segundo a ASF, as seguradoras devem responder de forma completa e fundamentada no prazo máximo de 20 dias úteis.

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Recorra ao Provedor do Cliente

Se não obtiver resposta dentro do prazo ou mantiver o desacordo, pode escalar a reclamação para o Provedor do Cliente. O provedor deve apreciar a queixa em 30 dias úteis (ou até 45 dias úteis, em casos complexos). Após essa análise, a seguradora dispõe de 20 dias úteis para comunicar se aceita ou não a recomendação emitida.

Peça esclarecimentos ao regulador

Perante a persistência do litígio, apresente uma reclamação no portal da ASF. Afinal, é o regulador que verifica o cumprimento das normas de conduta e dos deveres de resposta e transparência. Contudo, tenha consigo todos os documentos relevantes: o contrato, a decisão de recusa, a reclamação interna e respetiva resposta, bem como a decisão do provedor, se existir.

Quando a recusa parece indevida: Sinais de alerta

Nem todas as recusas de reembolso têm fundamento sólido. Há situações em que o pedido é negado, apesar de parecer reunir todos os requisitos. Nestes casos, comece por confirmar se o ato médico exigia autorização prévia e se essa autorização foi, de facto, solicitada. Se a exigência existia e não foi cumprida, a recusa pode ter base contratual. Mas se não havia essa obrigação, ou se o prestador integrava a rede convencionada, a decisão pode ser contestada.

Verifique também se a seguradora cumpriu o prazo de resposta à sua reclamação. Segundo a ASF, a resposta deve ser dada no máximo em 20 dias úteis. Se este prazo for ultrapassado sem justificação, a situação pode agravar a posição da seguradora perante o regulador ou o Provedor do Cliente.

Caso a resposta seja vaga ou sem fundamentação legal, exija que a seguradora identifique as cláusulas contratuais e fundamentos legais que justificam a recusa. A falta de fundamentação é um sinal de alerta e reforça a necessidade de recorrer à via de reclamação ou de mediação.

Por fim, confirme se o contrato do seu seguro de saúde é transparente quanto às condições, prazos, franquias, percentagens de reembolso e limites de capital. Se estes elementos estiverem ausentes ou redigidos de forma pouco clara, pode e deve questionar a transparência da comunicação contratual, de acordo com as regras da ASF.

Documentos essenciais para sustentar a sua reclamação

Antes de apresentar uma reclamação, é fundamental reunir todos os comprovativos que sustentam a sua posição. A falta de um único documento pode atrasar a análise ou justificar uma nova recusa. Quanto mais completa for a sua prova, maior será a probabilidade de resolver o caso a seu favor.

Checklist documental útil: apólice e condições gerais ou particulares; fatura detalhada (ato, data, valor, NIF); recibo ou comprovativo de pagamento; prescrição ou relatório médico, quando exigido; comprovativo de submissão do pedido; trocas de e-mails e mensagens na área de cliente.
Para despesas de ótica, dentária/estomatologia, medicação ou equipamentos, é comum exigir detalhe do ato e prescrição.

Como enviar corretamente: digitalize ou fotografe com boa luz, sem reflexos, um documento por ficheiro; inclua frente e verso quando necessário; garanta legibilidade integral e datas coerentes; e, sempre que possível, use a app ou área de cliente para reduzir tempos de processamento.

Prazos a ter na agenda: Do pedido ao recurso

Num processo de reembolso, o tempo conta. Os prazos definidos na apólice determinam se o pedido é aceite, recusado ou se ainda pode ser contestado. Por isso, é essencial conhecer cada etapa e respeitar as datas-limite, tanto na entrega de documentos como nas reclamações ou recursos.

Entrega do pedido de reembolso e documentos: o contrato deve indicar o prazo máximo para entrega, contado desde a data da despesa. Normalmente, varia entre 30 e 60 dias, consoante a seguradora. Se este prazo for ultrapassado, a recusa pode ser considerada legítima.

Resposta da seguradora à reclamação: a empresa tem 20 dias úteis para responder de forma completa e fundamentada, de acordo com as regras da ASF.

Decisão do Provedor do Cliente: o provedor deve apreciar a reclamação no prazo de 30 dias úteis ou até 45 dias úteis, em casos mais complexos. Depois, a seguradora dispõe de 20 dias úteis para comunicar se aceita ou não a recomendação emitida.

Boas práticas para evitar que um pedido de reembolso seja recusado novamente

Prevenir é tão importante quanto saber reagir. Muitos pedidos de reembolso são recusados por falhas simples – um documento em falta, um prazo ultrapassado ou uma exclusão contratual não verificada. Seguir algumas boas práticas ajuda a garantir que o processo corre sem sobressaltos.

• Leia atentamente a apólice e as condições gerais antes de contratar ou utilizar o seguro. Confirme se o plano inclui reembolso ou apenas acesso à rede convencionada.
• Verifique se existe período de carência e quais são as exclusões, como doenças preexistentes, tratamentos estéticos ou de fertilização.
• Utilize prestadores reconhecidos e autorizados pela seguradora, sobretudo quando o seguro exige pagamento direto.
• Guarde todos os comprovativos: faturas, recibos, relatórios médicos e eventuais autorizações prévias.
• Envie o pedido de reembolso dentro do prazo previsto e com toda a documentação completa.
• Confirme junto da seguradora, antes de realizar o ato clínico, se o procedimento está coberto e se requer autorização prévia.

Seguindo estas práticas, reduz significativamente o risco de nova recusa e garante uma utilização mais eficaz e transparente do seu seguro de saúde.