Navegar o mundo dos seguros de saúde nem sempre é simples. Compreender as diferentes propostas pode ser desafiante, sobretudo quando não se está familiarizado com alguns dos termos mais usados.

Em 2024, o número de pessoas cobertas por um seguro de saúde foi superior a quatro milhões, um aumento de 3,6% face 2023, de acordo com o Observatório dos Seguros de Saúde, publicado pela ASF – Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões.

Este crescimento tem sido consistente ao longo dos últimos anos, o que reforça a importância de conhecer bem os conceitos associados aos seguros de saúde. Para ajudar, preparámos um glossário que explica os principais termos e facilita a leitura das apólices e propostas.

Acidente

Acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a causa exterior e alheia à vontade da Pessoa Segura e
que nesta origine lesões corporais, clínica e objetivamente comprovadas, suscetíveis de acionar as coberturas do contrato.

Agregado familiar

Conjunto das pessoas identificadas nas Condições Particulares, constituído pelo tomador do seguro ou pela pessoa segura, o seu cônjuge ou pessoa que com ele viva em união de facto, e os descendentes menores e solteiros. Em alguns casos, os descendentes podem ser maiores de idade, desde que ainda estejam a estudar.

Apólice

Documento contratual que formaliza o contrato de seguro e onde constam as condições gerais, especiais e particulares. Define o que está incluído, o que está excluído, os limites de cobertura e os direitos e deveres do tomador do seguro, da pessoa segura e do segurador.

Assistência ambulatória

Cirurgias de clínica geral e especialidade, exames e pequenas cirurgias realizadas em consultório. São atos médicos que não exigem internamento.

Ato médico

Cada ato praticado por um médico num hospital ou clínica. Num só momento podem ser praticados vários atos médicos, como vários exames ou um exame e um tratamento, por exemplo.

Capital seguro

Representa o valor máximo da prestação a pagar pelo segurador por sinistro ou anuidade de seguro, consoante o que esteja estabelecido no contrato.

Por exemplo, se a assistência ambulatória tiver um capital seguro de mil euros, significa que o segurador cobre as despesas válidas até ao limite anual de mil euros. Assim que a pessoa atinge este valor, tem de pagar as restantes consultas ou exames na totalidade. Em alguns casos, o capital seguro não é expresso em euros, mas sim em número de consultas e exames.

Cobertura

É a designação de cada uma das proteções contratadas no seguro de saúde. Por exemplo, assistência ambulatória é uma cobertura, hospitalização é outra e parto outra. Cada uma terá capitais seguros diferentes e, eventualmente, períodos de carência distintos.

Comparticipação

É a parte das despesas médicas que fica a cargo do segurador.

Copagamento

É a parte das despesas médicas que fica a carga da pessoa segura.

Despesa médica

Custo resultante de atos médicos, tratamentos, exames ou medicamentos relacionados com a saúde da pessoa segura.

Doença

Toda a alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente e que pode ser comprovada por diagnóstico médico.

Doença crónica

É a doença que persiste por mais de 6 meses e que não se resolve num curto espaço de tempo.

Doença preexistente

É um problema de saúde que já existia antes de contratar o seguro. Estas doenças podem não estar cobertas pelo contrato de seguro ou ter limitações.

Doença súbita

Doença manifestada após o início do Contrato que exija, no momento em que se manifesta pela primeira vez, cuidados de urgência em hospital ou clínica, em regime de ambulatório ou internamento.

Especialidade

É uma área específica da medicina, como dermatologia, cardiologia, oftalmologia ou estomatologia.

Estomatologia

É a área médica focada na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças da boca e do sistema dentário. Regra geral esta cobertura não está incluída nas opções mais baratas dos seguros de saúde. Mesmo nas opções mais caras e com mais coberturas, a de estomatologia é, algumas vezes, apenas opcional, encarecendo o valor do seguro quando é escolhida.

Exclusões

Situações, tratamentos ou riscos que não estão abrangidos pelo seguro de saúde. As exclusões estão descritas nas condições gerais.

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Franquia

É o valor que fica a cargo da pessoa segura quando a pessoa utiliza o seguro pela primeira vez. Alguns seguros têm franquias anuais para determinadas coberturas. Por exemplo, se a cobertura de assistência ambulatória tiver uma franquia de 20 euros, os primeiros 20 euros do ano ficam a cargo da pessoa segura. Só a partir daí é que o segurador começa a contribuir no pagamento das consultas e outros atos médicos.

Gravidez preexistente

Gravidez manifestada ou que tenha dado origem a qualquer ato médico antes da data de celebração do contrato.

Hospitalização

Internamento da pessoa segura num hospital ou clínica durante, pelo menos, uma noite, para tratamento médico, cirúrgico ou para diagnóstico. A cobertura de hospitalização pode incluir despesas com quarto, alimentação, cuidados médicos e medicamentos.

Período de carência

Período entre a data de início do contrato de seguro de saúde e a data em que pode acionar determinadas coberturas. Durante o período de carência, o segurador não se responsabiliza pelo pagamento dos atos médicos, sendo estes integralmente suportados pela pessoa segura.

O período de carência não é igual para todas as coberturas, pelo que é importante ler as condições gerais para saber quando pode usar cada uma.

Pessoa segura

Pessoa que beneficia das garantias do contrato e está, portanto, protegida pelo seguro de saúde. O nome da pessoa é definido nas condições particulares, uma vez que pode ser diferente do tomador do seguro, ou seja, a pessoa ou entidade responsável pelo pagamento do prémio.

Pré-autorização

Pedido que deve ser feito à seguradora antes de realizar certos tratamentos ou exames, para que esta aprove e garanta que vai pagar a parte correspondente.

Prémio

Valor que o tomador do seguro paga ao segurador para manter o contrato ativo. No fundo, não é mais do que o preço do seguro. Pode ser mensal, trimestral, semestral ou anual. Geralmente, os períodos de pagamento maiores compensam em relação aos mais curtos. Por exemplo, se pagar o prémio anual de uma só vez, é provável que, no final do ano, fique mais barato do que pagar todos os meses.

Prestador

É qualquer médico, hospital, clínica ou consultório que preste cuidados de saúde.

Prestações convencionadas

Despesas médicas feitas na rede de prestadores previamente indicada, sendo a comparticipação a cargo do segurador paga diretamente aos prestadores. Geralmente, são mais baratas para a pessoa segura do que as prestações indemnizatórias, ou seja, as que são realizadas fora da rede de prestadores indicada.

Prestações indemnizatórias

Despesas médicas feitas fora da rede de prestadores e que são reembolsadas pelo segurador à pessoa segura, depois de esta ter pagado a totalidade dos custos dos atos médicos realizados.

Próteses e Ortóteses

As próteses são dispositivos que substituem, total ou parcialmente, a função de um órgão ou membro. Já as ortóteses auxiliam um órgão ou membro a cumprir a sua função. Os óculos por exemplo, são considerados ortóteses.

Questionário individual de saúde

Também conhecido como questionário clínico, é o formulário através do qual cada pessoa declara a informação de saúde necessária à avaliação do risco pelo segurador.

Rede de prestadores

Lista de médicos, clínicas e hospitais que têm acordo com a seguradora. Nestes casos, existe comparticipação das despesas e a pessoa paga apenas o valor estipulado. Pelo contrário, quando recorre a prestadores de saúde fora da rede, tem de pagar a despesa à partida e, depois, apresentar a fatura ao segurador para reembolso. Geralmente, os atos médicos dentro da rede ficam mais baratos.

Reembolso

Valor que o segurador devolve à pessoa segura após esta pagar despesas médicas fora da rede de prestadores convencionada.

Seguro de grupo

Contrato de seguro que abrange um conjunto de pessoas ligadas por um vínculo comum (como uma empresa ou uma associação) e que são incluídas numa única apólice.

Seguro de grupo contributivo

É um seguro de grupo em que as pessoas seguras contribuem no todo ou em parte para o pagamento do prémio.

Seguro de grupo não contributivo

É um seguro de grupo em que o tomador do seguro é o único responsável pelo pagamento do prémio.

Seguro individual

É um contrato celebrado para uma pessoa ou para um agregado familiar.

Sinistro

No contexto do seguro de saúde, os sinistros são todas as situações em que a pessoa segura utiliza o seguro de saúde: consultas, exames, tratamentos, operações ou partos. Noutros seguro, como o automóvel ou o de acidentes pessoais, a palavra sinistro tem um significado diferente.

Tomador do seguro

O tomador do seguro é a pessoa ou entidade que celebra o contrato com o segurador e que fica responsável pelo pagamento do prémio.

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